第八章八纲辨证
八纲辨证的定义
定义：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领
表里——分辨病位的浅深
寒热——分辨疾病的性质
虚实——判断邪正的盛衰
阴阳——划分疾病的类别
八纲辨证源流
1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”
2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳
3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”
4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名字
第一节表 里
是分辨病位外内浅深的一对纲领
表里的相对性：
表--躯壳、腑、经络
里--内脏、脏、脏腑
表里的狭义性：
表--身体的皮毛、肌腠、经络
里--脏腑、骨髓
表里辨证的意义
表里辨证在外感病中有要紧意义
表证：邪浅病轻表证入里病进
里证：邪盛病重里证出表病退
1、 表 证
定义：表证是指六*邪气经皮毛、口鼻侵入时所
产生的证候。属外感病的初期阶段。
临床表现：
发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽
1 、表寒证;2、伤风表证;3、表热证;
表证的二个特征：
1、外感时邪;2、邪浅病轻;
2、 里 证
定义：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
成因：
1、表邪失治，内传入里
2、外邪直中，侵犯脏腑
3、七情、饮食、劳倦等
里证
临床表现：
壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力
特征：
1、病位深在
2、有内脏各系统的功能障碍
3、半表半里
是指病邪在由表入里过程中的一个阶段
又称为“少阳病”
临床表现：
往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不
欲食，口苦咽干，目眩，脉弦
表里证的辨别要素
主如果审查其寒热、舌象、脉象等变化
1、发热恶寒属表，但热不寒属里
2、表证小便清利，饮食如故
3、里证有内脏系统的机能障碍
4、有一分恶寒，就有一分表证
4、表证与里证的关系
表里同病
表证和里证同一时期出现。
表里出入
1、表邪入里：
2、里邪出表：
寒热是分辨疾病性质的一对纲领
《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”
《素问 阴阳应象大论》
“阳盛则热，阴盛则寒”
《素问 调经论》
“阳虚生外寒，阴虚生内热”
1、 寒 证
是疾病的本质是寒性的证候
外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒
内寒：寒邪直中脏腑--实寒
自己阳虚----虚寒
临床表现：
恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷
卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白
舌淡苔白而润，脉紧或迟等
2、 热 证
是疾病的本质是热性的证候。
表热：热邪外袭肌表所致
里热：外邪入里化热
气郁化火，食积化火
阴虚生内热--虚热
临床表现：
发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，
痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而
干燥，脉数等
3、寒证与热证的辨别
《医学心悟寒热虚实阴阳辨》
“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。倘若口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也;倘若口不渴或假渴而不可以消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”
4、寒证与热证的关系
寒热错杂：是指在同一患者身上存在着不同性质的症状
1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证
胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之
2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤
八纲证候间的关系
3、表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证
发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之
4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证
外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之
八纲证候间的关系
寒热转化
1、寒证化热，
2、热证化寒
八纲证候间的关系
寒热真伪：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象”
1、真热假寒：“热极似寒”
2、真寒假热：“寒极似热”
证候真伪
真热假寒--内有真热，外现假寒
产生机理：邪热内盛，阳气郁而不可以外达
临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，
神识昏沉，面色紫暗，脉沉;又见口鼻气粗，口
渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干
证候真伪
2、真寒假热--内有真寒，外现假热
产生机理：阴寒内盛，格阳于外
临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰
又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但
重按无力
1、阴盛格阳重证
徐国珍伤寒六7日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，需要入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不可以咽而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不愿与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。
寒热真伪的辨别
寒热真伪的辨别要素：
①假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据
寒热真伪的辨别
②假象毕竟和*不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红;假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷卧，欲得衣被
寒热真伪的辨别
《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之;假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之”
5、寒热与表里的关系
表寒证
表热证
里寒证
里热证
虚实是分辨邪正盛衰的一对纲领
“邪气盛则实，精气夺则虚”
《素问通评虚实论》
“实，言邪气实，则当泻;虚，言正气虚，则当补”《景岳全书传忠录》
“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，
血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”
《通俗伤寒论》
一 、 虚 证
虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括
成因：先天不足
后天失养
久病耗损正气
临床表现：
面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等
虚证
“精气夺则虚”《灵枢》中有“五夺”
2、实 证
实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积
而产生的各种临床表现的概括
成因：外邪入侵人体
内脏功能失调，病理产物堆积
临床表现：
发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等
实 证
《素问·玉机真脏论》提出“五实”
“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”
虚证和实证辨别表
4、虚实的错杂、转化和真伪
虚实错杂
1、实证夹虚
2、虚证夹实
3、虚实并重
虚实转化
虚实真伪
1、假实：“至虚有盛候”
2、假虚：“大实有羸状”
病案举例
1、真不真实实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。
“至虚有盛候”
《顾氏医镜》“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也;甚则胀极而不能食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”
虚实真伪
2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。
“大实有羸状”
《顾氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，
脉来有力，实也;甚至默默不欲语，肢不欲动，
或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”
虚实真伪的分辨
虚实真伪的分辨
杨乘六指出：“证有真伪凭诸脉，脉有真伪凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力;果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证;满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?”
5、虚实与表里寒热的关系
表虚证：发热，汗出，恶风
表实证：发热，恶寒，无汗
里虚证：
里实证：
虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便
清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力
虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧
红，舌红少苔脉细数
实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡
舌苔白润，脉紧
实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷
饮，小便短赤，舌红苔黄，脉
洪滑数实
第四节 阴 阳
阴阳是类证的纲领
阳证--表、热、实
阴证--里、寒、虚
“善诊者，察色按脉，先别阴阳”
《素问阴阳应象大论》
“阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可一
言以蔽之者，曰阴阳而已”
《景岳全书》
阴 证
凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。
临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。
阳 证
凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。
临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。
2、真阴不足与真阳不足
真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。
真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。
王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光;热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”
沈金鳌：
“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴.”
3、亡阳证与亡阴证
1、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳
气欲脱的危重证候
成因：大汗、大失血等亡阳
久病阳气衰微
临床表现：
冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，
手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉
微欲绝等
亡阳证与亡阴证
2、亡阴证：是指体液很多耗损，阴液紧急亏乏而表现出的危重证候
成因：壮热耗津、大吐大泻等
紧急烧伤
临床表现：
汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁
扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，
唇舌干燥，脉细数疾等
亡阴亡辨别表
亡阴与亡阳的现代认识
亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人觉得亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状况有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量降低、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。
八纲证候间的关系
1、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不一样的角度对证候的描述
1、表里与寒热虚实
表里与寒热虚实的关系
表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕
表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰
表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力
表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛
治则介绍
表寒证--辛温解表 表热证--辛凉解表
表虚证--扶正解表 表实证--发汗解表
表里与寒热虚实的关系
里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长
里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤
里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏
里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭
治则介绍
里寒证--温里散寒 里热证--清泄里热
里虚证--补虚 里实证--攻下
证候相兼
2、寒热与虚实的关系
寒热与虚实的关系
虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脉弱
实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，
舌淡苔白，脉紧
虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽
干口燥少饮，舌红少苔，脉细数
实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，
舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数
寒热与虚实的关系
治则介绍
虚寒证--温阳益气 实寒证--散寒
虚热证--滋阴清热 实热证--泄热
证候相兼
三类证候的相兼
比如：
表实寒证里实寒证里实热证
里虚寒证里虚热证
补充：如何在临床中运用八纲
打造用八纲剖析疾病的思维模式
