概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，现在有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲衰退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口渠道传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外渠道传播，大多数病人呈慢性感染，并可进步为肝硬化和肝细胞癌。
1、病原学：
五型肝炎病毒简要对照
HAV | HBV | HCV | HDV | HEV | |
基因组 | RNA | DNA | RNA | RNA | RNA |
传播渠道 | 消化道 | 血液/体液 | 血液/体液 | 血液/体液 | 消化道 |
慢性化否 | 否 | 是 | 是 | 是 | 否 |
血清学 | 抗HAV-IgM | HBV M | 抗-HCV | HDAg | 抗HEV-IgM |
测试 | 抗HAV-IgG | 抗HDV-IgM、抗HDV-IgG |
2、时尚病学
病毒性肝炎时尚病学
㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎
传染源：隐性感染者、急性期病人
传播渠道：粪——口
易感人群：常见易感，病后可获得免疫力
时尚特征：
⑴ HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发时尚。
秋冬季节多见，全年散发。
易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。
⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后导致时尚，全国均有散发。
春冬天高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。
㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎
传染源：急、慢性病人和无症状病毒携带者
传播渠道：
①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺
②母婴传播：产道感染、 产后哺乳、宫内感染
③平时生活密切接触：家庭聚集现象
④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒
易感人群：常见易感，不同株间无交叉免疫
时尚特征：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多
3、发病机制与病理改变：
发病机制：
1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要用途，后期体液免疫亦参与其中。
2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主如果HBcAg，效应细胞主如果特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，致使临床表现各异：
⑴机体处于免疫耐受状况，多成为无症状携带者
⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过
⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自己免疫反应产生、HBV基因突变逃防止疫清除等状况下，可致使慢性肝炎
⑷机体处于超敏反应，致使肝细胞大片坏死，发生重型肝炎
3、丙肝：
⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤用途;②宿主免疫原因;③自己免疫;④细胞凋亡
⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，导致病毒持续感染
4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。
5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的重要原因。
病理改变：
1.基本病变：肝细胞变性坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生
2.各临床型肝炎的病理特征：
急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。
慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期，如下：
炎症活动度 | 纤维化程度 | |||
级 | 汇管区及周围 | 小叶内 | 期 | 纤维化程度 |
0 | 无炎症 | 无炎症 | 0 | 无 |
1 | 汇管区炎症 | 变性及少数点、灶壮坏死灶 | 1 | 汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化 |
2 | 轻度PN | 变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体 | 2 | 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 |
3 | 中度PN | 变性，融合坏死或见BN | 3 | 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 |
4 | 重度PN | BN范围广，累及多个小叶 | 4 | 早期肝硬化 |
炎症活动度 | 纤维化 | |
轻度慢性肝炎 | 1~2 | 0~2 |
中度慢性肝炎 | 3 | 1~3 |
重度慢性肝炎 | 4 | 2~4 |
①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满很多红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。
②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周围可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。
③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。
肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清;②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界了解。
其他：慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎
4、临床表现：
㈠潜伏期
甲型肝炎，4w
戊型肝炎，6w
乙型肝炎，3m
丙型肝炎，40天
丁型肝炎，4～20w
㈡急性肝炎
●急性无黄疸型肝炎：
①可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更要紧的传染源。
②无黄疸，但可转为黄疸型。
③症状较黄疸型为轻。
④多数病例只有ALT活力增高。
⑤患者能维持肯定的工作能力且可飞速恢复;少数转变为慢性，因为未能准时休息治疗所致。
●★急性黄疸型肝炎：
1、黄疸前期
流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。
消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
期末尿色变黄：浓茶样
2、黄疸期：出现肝细胞性黄疸表现
①黄疸加深阶段，消化道症状重;
②黄疸衰退阶段，消化道症状减轻;
③大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。
3、恢复期：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常
★急性肝炎各型临床特征
1、甲、戊型：
①起病相对较急，有明显症状
②急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人
③不转化为慢性肝炎
2、乙、丙、丁型：
①起病相对较慢，没有明显症状
②黄疸发生率相对较低
③可转化为慢性
㈢慢性肝炎
①肝炎症状持续或反复发作病程超越6个月者
②按病情轻重分为轻、中、重度
③只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎
慢性肝炎分度：
①轻度
症状：轻度乏力、消化道症状、低热等
体征：可有轻度脾肿大
实验室检查：ALT反复轻度升高
预后：大多恢复，少数转为中度
②中度
症状：明显
体征：肝脾肿大，质地Ⅱ度，可有肝掌、蜘蛛痣
实验室检查：A/G比率、肝纤维化指标，自己抗体阳性。
③重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。
㈣重型肝炎
五型均可引起重型肝炎，以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见。
临床特征：进行性加深的深度黄疸伴紧急的消化道症状和极度的乏力、胆酶离别、PTA40%
症状：高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。
体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。
并发症：①出血倾向;②腹水;③肝肾综合征;④肝性脑病;⑤肝肺综合征;⑥紧急感染;⑦电解质紊乱、酸碱失衡
●各种重型肝炎临床特征的比较
急性重型肝炎 | 亚急性重型肝炎 | 慢性重型肝炎 |
2周内出现极度乏力，消化道症状明显飞速出现Ⅱ度以上肝性脑病，肝脏缩小，PTA40% | 急行起病，15天～24周出现重型肝炎表现 脑病型：第一出现Ⅱ度以上肝性脑病腹水型：第一出现腹水及有关表现者 | 临床表现同亚急性重型肝炎，有慢性肝病的病史，临床症状和体征，实验室指标改变者 |
●重型肝炎的临床分期：
早：符合重型肝炎诊断的基本条件，无并发症，40%﹤PTA30%。
中：符合重型肝炎诊断的基本条件，有Ⅱ度肝性脑病，或明显腹水，出血倾向 ，30%﹥PTA﹥20%
晚：有难治性的并发症：肝肾综合征;Ⅱ度以上肝性脑病;消化道出血等紧急出血倾向;紧急感染;很难纠正的电解质紊乱;PTA20%
㈤淤胆型肝炎：又称毛细胆管型肝炎，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸
临床特征：
明显的皮肤巩膜黄染，有阻塞性黄疸的临床表现
实验室指标的改变
没有明显消化道症状和乏力
㈥肝炎肝硬化：
①活动性：慢性肝炎活动的表现肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现
②静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。
㈦特殊人群肝炎的表现
⑴小儿肝炎特征：多为隐性感染
①易成为无症状的携带者;
②有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。
⑵老年肝炎特征：黄疸多见、程度深、持续时间长;
①淤胆型多见;
②合并症较多;
③重型肝炎发生率高。
⑶妊娠期肝炎特征：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见;①可致使早产、死胎、畸形。②合并戊肝死亡达30%以上。③合并乙肝胎儿易受传染。㈧ 各型肝炎临床转归急性肝炎：①急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%～20%，高达39%②急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎急性丁型肝炎的临床转归 急性HDV与HBV同时感染急性起病，有HBV和HDV急性感染的标志物疾病转归呈良性经过，慢性实际转化的比例约5%， HDV与HBV的重叠感染在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV使病情加重，甚至重型肝炎慢性实际转化的比例高，约70%慢性肝炎病毒感染：无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎症活动者，预后好，一般不会进步至肝硬化反复炎症活动的中度以上慢性肝炎病人小部份 可进步至肝硬化和肝癌重型肝炎：预后差，病死率达70%以上淤胆型肝炎：预后好，慢性者可至胆汁性肝硬化5、实验室检查：病毒性肝炎的实验室检查肝脏受损的有关检查肝功能检查1、血清和尿胆色素①血清胆色素：血总胆红素升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的紧急程度成正比，重型肝炎病人TBIL≥171μ/L.②尿双胆测试：尿胆原与尿胆红素均增加.2、与肝细胞坏死紧急性有关的实验室指标①血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素升高程度与肝细胞坏死的紧急程度成正比，黄疸越深预后越差。②凝血酶原活动度：减少程度与肝细胞坏死紧急程度有关.③胆碱酯酶活性：减少程度与肝细胞坏死紧急程度有关.④血清白蛋白：减少程度与肝功能衰竭程度成正比3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化测试肝细胞内的病毒。4、影像学检查：超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。●B超诊断慢性肝炎影像特征：轻度：肝脾没有明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多明确，门静脉和脾静脉内径无增宽。重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀;肝表面欠光滑，边缘变钝;肝内管道走行欠明确或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。●其他有关检查①血常规②尿常规③生化指标测试：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸病毒标志物测试：1、甲型肝炎：抗HAV-IgM 现症感染。抗HAV-IgG 既往感染，获得免疫。HAV颗粒 粪便中检出。2、乙型肝炎：血清HBVM测定HBV-DNA定量 血清及肝组织均可检出。HBV-DNAP 不常用。3、丙型肝炎：抗HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期抗HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在HCV-RNA定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效察看。肝组织HCAg 免疫组化法。4、戊型肝炎：抗HEV-IgM和IgG 最近感染指标。HEV颗粒 粪便中发病2周内检出。5、丁型肝炎：血清HDAg 急、慢性期均可检出。抗HD-IgM 急性早期、慢性感染HDV复制。抗HD-IgG 慢性HDV感染持续升高。HBV+HDV 抗HBc-IgM。HBV+HDV 抗HD-IgM。抗HBc-IgG抗HBc-IgM。肝组织HDAg 免疫组化法。HDV-RNA 分子生物学。6、病原学诊断1、甲型肝炎抗HAV IgM抗HAV IgG粪便中HAV颗粒或抗原或HAV RNA2、乙型肝炎.慢性乙型肝炎● HBeAg慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA● HBeAg慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNAHBV携带者●慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe、HBV DNA● 非活动性HBsAg携带者：HBsAg、抗HBe+/-● 隐匿性慢乙肝：HBV DNA重型乙型肝炎的诊断HBV现症感染的标志物阳性实验室检查：①血清胆红素>170μmol/L;胆、酶离别;②凝血酶原活动度<40%;③白蛋白降低;④胆碱脂酶降低。3、丙型肝炎①血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性②肝细胞中HCV抗原阳性4、丁型肝炎①HBV现症感染②HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA5、戊型肝炎抗HDVIgG/HDV RNA7、辨别诊断：其他缘由引起的黄疸：1、溶血性黄疸：2、肝外梗阻性黄疸：其他缘由引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。2、感染中毒性：3、药物性：4、酒精性：5、血吸虫病性：6、肝豆状核变性：8、预后：急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达20%左右。慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%转为慢性，部分可进步为肝硬化甚至肝癌。重症肝炎：预后差，死亡率达70%以上，治疗准时，并发症少者相对较好。淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可致使胆汁性肝硬化。肝炎肝硬化：预后差。9、治疗：病毒性肝炎的治疗依据不同病原、不同临床种类及组织学损害不同对待治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适合的药物，防止饮酒、过劳和损害肝脏的药物1、急性病毒性肝炎的治疗●一般对症支持疗法为主，适合的隔离●抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗2、慢性病毒性肝炎的治疗●一般疗法：休息、饮食、心理辅导●药物治疗：改变肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素：IFN α，500万μ im qod24～48周复合干扰素（长效干扰素)慢性乙型肝炎时干扰素用的指征为：①HBV在活动性复制中;②肝炎处于活动期;③HBV DNA血浓度低;④抗-HBcIgM阳性;⑤慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的患者。干扰素治疗的忌讳证绝对忌讳证：妊娠、精神病史 、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自己免疫成人两性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 <1.0 *10^9/L、治疗前血小板计数 <50*10^9/L相对忌讳证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压4、慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗①干扰素：IFN α，复合干扰素，长效干扰素②病毒唑干扰素+病毒唑的联适用药是治疗慢性丙型病毒性肝炎的佳选择5、重型病毒性肝炎的治疗原则：以支持、对症为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。⑴支持疗法：高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和保持水电解质平衡。⑵促进肝细胞再生：胰高血糖素-胰岛素、促肝细胞成长素、前列腺素E1⑶并发症的治疗●肝性脑病的治疗：①氨中毒的防治：降低氨的吸收②减少血氨：精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸③纠正神经递质/氨基酸失衡：左旋多巴，支链氨基酸④防治脑水肿：甘露醇，速尿，高渗糖等●出血的防治：输新鲜血，血小板，血浆消化道出血可用络赛克，雷尼替丁，善得定●肝肾综合征的治疗：扩张血管，补充血容量，利尿，不需要对肾有损害的药物，必要时血液透析治疗●继发感染的防治：以抗革兰阴性细菌感染为主，或依据药敏结果选择●腹水的治疗：补充白蛋白，利尿，抗感染不倡导迅速很多放腹水，但可腹水回输⑷抗病毒治疗⑸人工肝支持系统：血浆置换、灌流、胆红素吸附、MARS等、生物人工肝⑹肝移植：肝细胞移植、肝器官移植6、淤胆型肝炎的治疗● 一般支持，对症处置● 必要时用糖皮质激素肝炎肝硬化的治疗慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者治疗7、病毒性肝炎的治疗⑴经胃肠道传播的病毒性肝炎①控制传染源：早期发现、隔离和治疗患者②切断传播渠道③保护易感人群——被动免疫：免疫球蛋白主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗⑵经胃肠道外传播的病毒性肝炎①控制传染源：筛选献血员，不从事有关职业②切断传播渠道：做好医疗过程中的严格消毒与隔离用性医疗用品③保护易感人群：暴露前的预防：乙肝疫苗母婴传播的预防：HBsAg 乙肝疫苗HBsAg +乙肝疫苗暴露后的预防：HBIG+乙肝疫苗暴露后的预防：①如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≧10 mIU/ml者，可不进行特殊处置。②如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时于不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 ，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 。
